Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Wilt u zich uitschrijven, dat kan ook met dit formulier. Vergeet u dan geen toestemming te geven voor het delen van uw dossier met de nieuwe zorgverlener? TOESTEMMING GEVEN. op Volgjezorg met DigiD.

Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Wilt U zich aanmelden voor de herhaalrecepten service? Klik dan hier.